Automóvel
 
Dados do Segurado:
Nome
Data de Nascimento
 dd/mm/aaaa
Sexo
Estado Civìl  
Fones (11) 2222-2222
E-mail Celular (11) 2222-2222
Cidade onde reside Uf CEP 00000-000
 
Dados do Veículo:
Marca, Tipo e Modelo Qtde de Portas
  Exemplo: Chevrolet Vectra, CD, 2.2 MPFI    
Ano Fabricação Ano Modelo Combustível
O veículo está alienado?
Opcionais que o veículo possui:
Não tem Opcionais Ar Condicionado Direção Hidráulica Câmbio Automático
Bancos de Couro Freios ABS Air Bag Câmbio Semi-Automático
 
Fatores de Risco Relacionados ao Principal Condutor: (Utiliza 85% da Semana)
Nome
Data de Nascimento dd/mm/aaaa
Sexo
Estado Civil
Relação c/ o Segurado
Tempo de Habilitação anos
 
Fatores de Risco Relacionados ao Segundo Condutor:
Nome
Data de Nascimento dd/mm/aaaa
Sexo
Estado Civil
Relação c/o Segurado
Tempo de Habilitação anos
 
O principal Condutor reside e trabalha no mesmo município?
 
O principal Condutor, nos últimos 24 meses, teve veículos roubados e/ou furtados?
 
Quantos veículos há na residência do principal Condutor, além deste?
 
Cidade onde pernoita o veículo?   Cep onde pernoita o veículo? 00000-000
 
Cobertura para Terceiros (Danos Materiais e Danos Corporais)
 
Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado:
Na Residência?
No Trabalho?
No Colégio/Faculdade?
 
O veículo é utilizado para: (assinale quantas respostas forem necessárias)
Lazer Locomoção diária Exercício do Trabalho (visitar Clientes / Fornecedores)
O veículo possui algum dispositivo anti-furto?   Sim     Não
Nome   Marca
 
Dados Complementares :
Existem pessoas entre 18 e 25 anos que residem com o segurado?
Essas pessoas dirigem o veículo?
Pratica algum esporte? Qual?
Já fez curso de Direção Defensiva? Qual?
Quilometragem média mensal?
 
Fatores Relacionados a Apólice de Seguro Anterior:
A presente proposta trata-se de:
Se é uma renovação, qual é a Seguradora?
Cidade de Circulação (90% do tempo)
Classe de Bônus da Apólice Atual    
 
Garantias Adicionais que Deseja Contratar:
 Carro Reserva:        7 dias            15 dias           30 dias
Assistência 24 horas Cobertura de Vidros Despesas Extraordinárias
Seguro da Franquia Franquia Reduzida em 50% Acidentes Por Passageiros
Garantia Mecânica Danos Morais Cobertura para Assessórios
Seguro de Vida Seguro Residencial Cobertura para Carroceria
 
Através de que meio você nos acessou:
Email
 
Empresa - Qual?
Mala Direta / Condomínio - Qual?
Indicação de Parente / Amigo - Quem?
Contato Aitak - Quem?
 
Como você gostaria de ser avisado?
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